O neurologista Fabrício Ferreira de Oliveira explica por que mudanças de humor e atitude podem surgir antes da perda de memória e ajudam a identificar risco de demência.

As manifestações cognitivas (normalmente envolvendo a memória e as funções executivas) e de linguagem costumam ser as mais observadas na doença de Alzheimer. Entretanto, alterações comportamentais, principalmente envolvendo transtornos do humor, também são frequentes na doença e podem ser geneticamente mediadas, como nos casos dos genes APOE, GRIN1 e GRIN2B1, ACE2 e outros genes relacionados ao metabolismo cerebrovascular. Nas últimas décadas, o reconhecimento das alterações comportamentais gerou a necessidade de sua identificação antes mesmo do desenvolvimento da demência.

Quando o comportamento muda, não é “normal da idade”

A necessidade de diferenciação entre os perfis comportamentais normais e patológicos do envelhecimento levou ao desenvolvimento inicial do conceito de comprometimento cognitivo leve e, posteriormente, do comprometimento comportamental leve. Ambos correspondem a um estágio iniciado antes da síndrome demencial, em que ainda não há o declínio funcional característico. É importante frisar que a mudança comportamental nunca pode ser considerada normal em idosos.

Como diz o termo, o comprometimento comportamental leve corresponde a uma mudança comportamental persistente, afetando a sociabilidade ou o desempenho laboral, e não atribuída a causas secundárias. Pode ocorrer concomitantemente com o comprometimento cognitivo leve, mas não há critérios para diagnosticar uma síndrome demencial. O quadro define o diagnóstico do comprometimento comportamental leve.

Sinais que entram (e os que ficam fora) da classificação

Alguns comportamentos tradicionalmente avaliados podem fugir desta classificação, mas devem ser incorporados de acordo com os domínios descritos. Seriam os casos da desinibição, que pode corresponder a um comportamento socialmente inadequado ou impulsivo, e do comportamento motor aberrante e dos distúrbios dos hábitos alimentares, que correspondem ao domínio da impulsividade. Os distúrbios do sono, por outro lado, não estão incluídos nesta classificação, porém costumam ocorrer concomitantemente com outros sintomas comportamentais e têm papel definido na geração da proteína amiloide-β e no risco de declínio cognitivo. O transtorno comportamental do sono REM é um importante preditor de α-sinucleinopatias, como a demência com corpúsculos de Lewy.

O comprometimento comportamental leve compreende um estágio de risco aumentado para declínio cognitivo e conversão para demência, podendo ser a manifestação inicial da síndrome demencial. O risco aumentado de declínio cognitivo foi melhor estabelecido na presença de impulsividade, alucinações, apatia, comportamento obsessivo e distúrbios do sono. Por outro lado, as anormalidades da percepção ou do conteúdo do pensamento (sintomas psicóticos) são o domínio menos frequente do comprometimento comportamental leve, porém podem aumentar o risco de demência em até três vezes. Ainda não se sabe se correspondem a alvos terapêuticos válidos para redução sintomática ou prevenção de síndromes demenciais, mas costumam ter impacto na identidade e na autonomia dos pacientes.

Quase 60% dos pacientes com comprometimento cognitivo leve apresentam pelo menos um sintoma comportamental exacerbado, mais frequentemente no comprometimento cognitivo leve amnéstico, em que a queixa de memória é o sintoma principal. A presença de sintomas comportamentais agrava a funcionalidade e a qualidade de vida, aumenta o estresse dos cuidadores e piora os índices de institucionalização e mortalidade. Ao mesmo tempo, o estresse dos cuidadores pode influenciar a avaliação dos sintomas neuropsiquiátricos, trazendo maior impacto para os escores dos testes aplicados.

Tratamentos: o que pode ajudar e o que deve ser evitado

Em virtude dos mecanismos subjacentes, esforços para definir biomarcadores que se associem a sintomas comportamentais específicos têm se desenvolvido. Essas associações costumam ser mais fortes nos casos de geração das proteínas amiloide-β e tau com agitação e delírios, amiloidogênese precoce e tauopatia tardia com depressão, e menos intensas para apatia e distúrbios dos hábitos alimentares.

Medicamentos antipsicóticos podem aumentar a produção cerebral de dopamina, melhorando os padrões de sono-vigília e comportamentos como a agitação, o comportamento motor aberrante, alucinações e delírios; entretanto, também há evidências de que podem aumentar o risco de tromboembolismo, bem como acelerar o declínio cognitivo e funcional, particularmente para não portadores dos alelos ε4 do gene APOE. Nesse sentido, os antidepressivos parecem ser alternativas mais seguras para o tratamento dos sintomas comportamentais, apesar de terem pouco benefício sobre sintomas psicóticos. De qualquer forma, drogas com efeitos anticolinérgicos intrínsecos sempre devem ser evitadas. Apesar de não haver evidências claras de benefícios com o tratamento de sintomas iniciados antes da demência, a relação entre risco e benefício do tratamento farmacológico deve ser levada em consideração em todos os casos. Da mesma forma, as evidências de efeitos do tratamento não farmacológico (particularmente da psicoterapia) ainda não foram cientificamente documentadas.

Critérios Diagnósticos para o Comprometimento Comportamental Leve

Mudanças no comportamento ou personalidade observadas pelo paciente, por acompanhante ou pelo médico, iniciadas após a idade de 50 anos e persistindo pelo menos intermitentemente por 6 meses:

• Motivação reduzida (apatia, indiferença, perda de espontaneidade);
• Descontrole afetivo (ansiedade, disforia, euforia, irritabilidade);
• Impulsividade (agitação, desinibição, obsessão, compulsividade);
• Comportamentos socialmente inadequados (rigidez, antipatia);
• Anormalidades da percepção ou do conteúdo do pensamento (delírios, alucinações).

Comportamentos comprometem pelo menos um domínio:

• Relacionamento interpessoal;
• Outros aspectos do comportamento social;
• Desempenho laboral.

Comportamentos não são atribuídos a transtornos psiquiátricos, traumas ou comorbidades, efeitos de fármacos ou drogas ilícitas.

O paciente pode ter comprometimento cognitivo leve concomitante, mas não demência.

Fabricio Ferreira de Oliveira, MD, BBA, MSc, PhD, FAAN

CRM-SP 116283 / CRA-SP 115343

Diretor Médico da ELYSIAN Clínica Médica e Neurologia. Pesquisador da Escola Paulista de Medicina da UNIFESP. Mestre em Ciências Médicas (Neurologia) pela UNICAMP. Doutor em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP. Pós-Doutor pela FAPESP. Fellow da Academia Americana de Neurologia. Membro do
Committee of Experts da European Science Foundation e do Subcomitê de Estratégias Globais da Academia Americana de Neurologia.